胺碘酮的使用要点你掌握了吗？｜专家建议回顾
2008年以来，无论静脉还是口服胺碘酮的适应证都无太大的变化。在所有适应证中，仍强调胺碘酮应主要用于器质性心脏病，包括心力衰竭患者，但在其他一些心律失常，治疗无效或不能使用相应药物时，如无明确器质性心脏病的房颤，胺碘酮也是选项之一。
1．房颤
（1）房颤室率控制
胺碘酮应用主要在急性期（表1），主要用于危重，有心衰或缺血的患者这一原则没有变化。
表1 近些年各项指南对胺碘酮在房颤心室率控制方面的推荐
在长期室率控制中，优先选择的药物不是胺碘酮，但在其他药物控制无效或无法使用时，胺碘酮也可使用。使用时，要注意有复律的可能，需同时抗凝。
（2）房颤复律
胺碘酮主要用于血流动力学稳定，但症状明显，需要复律的患者，尤其适用于有器质性心脏病合并心衰或急性冠状动脉综合征的患者。
表2 近些年各项指南对胺碘酮在房颤复律方面的推荐
（3）关于预激综合征合并房颤使用静脉胺碘酮的问题
在预激综合征合并房颤中胺碘酮作为不能电复律的替代治疗可以使用，但需严密观察，有除颤器就位，以防室率加快造成血流动力学不稳定；在无器质性心脏病患者，也可选择普罗帕酮或伊布利特。
（4）房颤窦性心律维持
对于不合并或无明显器质性心脏病的房颤，若其他抗心律失常药物无效或不能使用，有理由考虑使用胺碘酮。
（5）关于外科围术期房颤应用
在中高危的患者，可选择胺碘酮作为预防药物之一。对外科手术同时行左心房消融者，胺碘酮可在术中和术后使用，以预防和治疗房颤。在已发生房颤的患者，应根据患者的病情制定一个全面的治疗策略（包括抗凝治疗），在室率控制和节律控制中都可使用胺碘酮。
2．室性心律失常
室性心律失常的治疗和预防是胺碘酮的传统适应证。
表3 近些年各指南对胺碘酮在室性心律失常治疗的推荐
（1）在急性治疗中，胺碘酮可试行用于血流动力学稳定的持续室性心动过速（单形或多形）的转复，但若不成功，应及早电复律（或使用其他治疗措施）。如果有适应证且无副作用，即使暂时转复不成功（需要电复律）或有复发，都应坚持使用。对于非持续性室性心动过速，应根据发生机制，是否有症状和症状的程度等因素确定是否需使用抗心律失常药，避免过度应用。
（2）胺碘酮对合并QT间期延长的多形室性心动过速（尖端扭转性室速）无效，并且可能有不良作用。对于不伴QT间期延长的多形室性心动过速，特别是合并器质性心脏病、缺血或心衰者，可优先使用胺碘酮。
（3）在心肺复苏中胺碘酮的应用有明确证据，指南也有明确流程。建议抢救车上应备静脉胺碘酮，一旦标准心肺复苏，除颤和应用肾上腺素不成功，可及时使用胺碘酮。
（4）在室性心律失常风暴中，胺碘酮加β受体阻滞剂是治疗选项之一，但此时应注意综合治疗措施，如果系持续单形室速或相同室性早搏诱发的多形室速，可考虑射频消融。
（1）器质性心脏病患者猝死的一级和二级预防均应首选埋藏式起搏除颤器（ICD），这部分患者用胺碘酮可减少ICD放电。结合我国具体情况，需要又能够植入ICD者仍属少数，在此种患者中胺碘酮是需使用的药物，但要规范应用。
（2）对于非持续性室性心律失常，胺碘酮等抗心律失常药一般不应作为首选用药。只是在器质性心脏病或心衰标准治疗已到位，还有非持续室性心律失常且有症状，才考虑使用胺碘酮。
（3）对于室性早搏，特别是在轻症或没有明显器质性心脏病的患者，一般不应使用胺碘酮治疗。
《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）》详细介绍了各种心律失常中静脉胺碘酮（加或不加口服）的使用方法和剂量。这些方面都没有更新内容。建议注意以下事项：
1．根据患者病情，首剂应快速静脉注射，如150 mg稀释后10 min内注入。心肺复苏时应采取弹丸式注射（300 mg或5 mg/kg）。近年来国际指南推荐在房颤和室性心律失常中均可用300 mg（或5~7 mg/kg）在30~60 min内静脉滴注，可在病情稳定的患者中使用。成人首剂使用150 mg以下的首次剂量无任何根据。如担心出现副作用，可延长给药时间，但不减少给药剂量。
2．胺碘酮对心律失常的治疗或预防起效时间因人而异，但总体时间较长，可达数小时甚至数日。临床上经常看到虽使用了胺碘酮，但室性心动过速仍频发，需多次电复律。此时不要过早判断胺碘酮无效，在应用其他措施保证患者安全的同时，如果没有副作用，应坚持使用胺碘酮。
3．由于患者代谢的特点和心律失常情况不同，胺碘酮起效时的累积剂量也明显不同。对此，只能根据临床情况调整和摸索剂量。静脉胺碘酮使用剂量范围窗较大，可让临床医生有充分的调节余地。国内外的指南均对每日静脉使用胺碘酮的上限剂量做出了规定（不超过2.0 g或2.2 g），但对少数严重顽固心律失常患者（主要是室性心律失常风暴），在严密监测副作用的情况下，也允许超出这一规定剂量。
《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）》中有指导意见，在实际操作中有以下问题值得注意：
1．虽在房颤治疗中可使用较小负荷量，但负荷量过小、时间过短就改为"维持量"，事实上是没有完成负荷而是改为缓慢累积，将影响起效时间。除少数患者外，一般不建议累积剂量少于7.2 g（即600 mg/d，1周，之后400 mg/d，1周），最好达到10 g。
2．治疗房颤的维持量要因人而异。起始维持量可考虑200 mg/d。观察2~3个月后若确属有效，可小步减量（如200 mg/d每周5 d），以后可用相同方法继续减量。最终维持剂量以最小有效剂量为好。在房颤治疗中，应以安全性为主。偶尔的房颤发作，症状较轻，持续时间较短，不应视为无效而加量。
3．在严重室性心律失常起始一般要较大累积量（包括静脉和口服）。由于一般会同时应用静脉胺碘酮，所以开始数日的每日剂量会较大，这有助于早日起效。每个患者的累积量可有很大不同，部分患者可能需超过20 g的累积剂量，甚至更大。
4．室性心律失常的口服维持量不宜过小，很多患者需大于200 mg/d，最大不宜超过400 mg/d。由于常常合用β受体阻滞剂，出现心动过缓的患者较多。此时应评价患者的效益和风险，评价心动过缓对患者的影响，如需要，且不合并心动过缓明显症状，一定程度的心动过缓（如50次/min左右）可以接受。
掌握胺碘酮可能出现的副作用，及早发现并给予恰当处理，是保证疗效和安全的关键。
1．静脉注射/滴注胺碘酮的主要副作用与其助溶剂（聚山梨醇酯80）有关。对某些副作用可采取预防措施，如缓慢静脉注射（除心肺复苏外）可预防低血压，使用大静脉或中心静脉可预防静脉炎。应定期监测肝功能损害。目前尚未找到确切可预测肝功能损害的危险因素（男性、心源性肝病似多见），因此，开始静脉应用胺碘酮后每日查肝功能十分必要。一旦出现肝功能损害应考虑是否减量或停药，并给予保肝治疗。
2．严重室性心律失常经常伴有血流动力学改变，产生多器官功能衰竭，其中包括肝脏。如何鉴别胺碘酮肝损害和缺血缺氧性肝病有时比较困难。在用药之前先取血备检肝功能很重要。如果出现严重肝功能损害需停用胺碘酮，并考虑其他预防或治疗措施，待肝功能明显恢复，若仍有使用适应证，可在密切监测下恢复使用。出现肝损害并不意味着患者以后不能使用胺碘酮（包括口服），但再次静脉应用应十分谨慎小心。
3．有甲状腺功能异常，肺部疾患的患者发生紧急严重心律失常（包括室性与室上性）时，首先应确定心律失常有无其他处理措施，如果没有其他措施，可短时静脉应用胺碘酮，一旦心律失常控制，应及时停药。然后评价患者是否有长期使用胺碘酮的适应证和禁忌证。
1．用胺碘酮后，最常见且出现最早的改变是TSH增高。若用药3个月以后此项指标持续增高，应请患者到内分泌科进行全面的甲状腺功能检查，并听从内分泌科医师的处理意见。多数轻度增高的患者可继续用药而不做特殊处理，但须缩短复查间期。当诊断为亚临床甲状腺功能减低时，医生应评价继续使用胺碘酮的效益与风险，若必须使用胺碘酮，可在内分泌科医师指导下使用甲状腺素片。有明确甲状腺功能亢进病史者不建议应用胺碘酮。
2．胺碘酮所致的肺部副作用重在早期发现。每次随访一定要问患者是否有新发生的咳嗽、气短。体检一定要听患者的背部，是否有爆裂音。若有怀疑，须行相关检查如胸部薄层CT、呼吸功能检查等。
3．使用胺碘酮者需告之皮肤露出部位少晒阳光，以免发生日光性皮炎。
来源：胺碘酮规范应用专家建议专家写作组. 胺碘酮规范应用专家建议. 中华内科杂志, 2019, 58(4): 258-264.
通信作者：朱俊，中国医学科学院北京协和医学院阜外医院急重症中心
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